Калькулятор сердечно-сосудистого риска SCORE

Что такое шкала SCORE

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) — это система оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых событий, разработанная Европейским обществом кардиологов (ESC). Впервые представленная в 2003 году на основе проспективных исследований с участием более 200 000 пациентов из 12 европейских стран, шкала SCORE стала золотым стандартом первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Европе и России.

Система SCORE оценивает вероятность фатального атеросклеротического события — инфаркта миокарда, инсульта, разрыва аневризмы аорты или внезапной сердечной смерти — в ближайшие 10 лет. Для расчёта используются пять ключевых параметров: пол, возраст, уровень систолического артериального давления, общий холестерин крови и статус курения. Важно понимать, что общий риск нефатальных сердечно-сосудистых событий примерно в 3 раза выше расчётного показателя SCORE.

Факторы риска в шкале SCORE и их влияние

Каждый из пяти параметров шкалы SCORE вносит свой вклад в итоговую оценку риска. Понимание механизмов их влияния позволяет целенаправленно снижать риск.

Возраст — немодифицируемый фактор, который оказывает наибольшее влияние на сердечно-сосудистый риск. С возрастом стенки сосудов теряют эластичность, накапливаются атеросклеротические бляшки, повышается жёсткость аорты. Базовый риск по шкале SCORE возрастает от 2% в 40 лет до 14% в 65 лет — в 7 раз. После 65 лет практически у каждого человека риск автоматически расценивается как высокий или очень высокий.

Пол. Мужчины имеют риск сердечно-сосудистых событий примерно в 1,5 раза выше, чем женщины того же возраста. Это объясняется протективным действием эстрогенов у женщин до менопаузы: они улучшают липидный профиль, снижают тонус сосудов и обладают антиоксидантными свойствами. Однако после менопаузы риск у женщин быстро возрастает и к 65–70 годам практически сравнивается с мужским.

Систолическое артериальное давление. Повышенное давление — ведущий модифицируемый фактор риска. При давлении 140–159 мм рт.ст. множитель риска составляет 1,3, а при давлении 160 мм рт.ст. и выше — 1,7. Артериальная гипертензия повреждает эндотелий сосудов, ускоряет развитие атеросклероза, увеличивает нагрузку на сердце и приводит к гипертрофии левого желудочка. По данным Framingham Heart Study, каждое повышение систолического давления на 20 мм рт.ст. удваивает сердечно-сосудистый риск.

Общий холестерин. Холестерин — строительный материал для атеросклеротических бляшек. При уровне 5–6 ммоль/л множитель SCORE составляет 1,3, при 6–7 ммоль/л — 1,6, а при значениях выше 7 ммоль/л — 2,0. Особенно опасен ЛПНП-холестерин (липопротеины низкой плотности), который проникает в стенку сосуда и запускает воспалительный процесс, формирующий бляшку. ЛПВП-холестерин (липопротеины высокой плотности), напротив, обладает защитным действием.

Курение удваивает сердечно-сосудистый риск. Никотин и другие компоненты табачного дыма вызывают спазм коронарных артерий, повреждают эндотелий, активируют тромбоциты и повышают свёртываемость крови. Кроме того, курение снижает уровень защитного ЛПВП-холестерина и повышает уровень атерогенного ЛПНП-холестерина. Даже 1–4 сигареты в день существенно увеличивают риск.

Россия как регион высокого риска

В 2003 году ESC разработал две версии шкалы SCORE — для стран с низким и высоким сердечно-сосудистым риском. Россия отнесена к странам очень высокого риска. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации: на их долю приходится около 47% всех смертей — более 900 000 человек ежегодно. Стандартизированная по возрасту смертность от ишемической болезни сердца в России в 3–4 раза выше, чем в странах Западной Европы (Франции, Испании, Нидерландах).

Причины столь высокой смертности комплексны: высокая распространённость артериальной гипертензии (48% взрослого населения), курения (около 30% мужчин), гиперхолестеринемии (более 55% взрослых), ожирения (более 25% населения), низкой физической активности и чрезмерного потребления алкоголя. К этому добавляется недостаточный охват медикаментозной профилактикой — значительная доля пациентов с высоким риском не получают статины и антигипертензивные препараты в адекватных дозах.

Классификация риска по шкале SCORE

Результат расчёта по шкале SCORE выражается в процентах и отражает вероятность фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. На основании полученного значения пациент относится к одной из пяти категорий риска, каждая из которых определяет тактику профилактики и лечения.

Важно учитывать, что ряд факторов может существенно модифицировать расчётный риск: семейный анамнез ранних ССЗ (у родственников первой линии моложе 55 лет для мужчин и 65 для женщин), абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), гиподинамия, социальная депривация, хронический стресс, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, аутоиммунные заболевания.

SCORE2 — обновлённая версия шкалы

В 2021 году ESC представила обновлённую шкалу SCORE2, которая оценивает риск как фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и инсульт). SCORE2 была откалибрована на более свежих данных европейских когорт и учитывает страновые различия в уровне риска. Для пациентов старше 70 лет разработана отдельная шкала SCORE2-OP (Older Persons).

Основные отличия SCORE2 от оригинальной SCORE: включение нефатальных событий расширяет диапазон оцениваемых исходов; используются четыре калибровочные зоны (низкий, умеренный, высокий и очень высокий региональный риск) вместо двух; пороговые значения для начала медикаментозной терапии привязаны к возрастным группам. Для лиц 40–49 лет высоким считается риск ≥2,5%, для 50–69 лет — ≥5%, для 70+ лет — ≥7,5%.

Как снизить сердечно-сосудистый риск

Сердечно-сосудистый риск определяется сочетанием нескольких факторов, и снижение каждого из них вносит вклад в общую профилактику. Исследования показывают, что комплексная модификация образа жизни может снизить риск ССЗ на 50–80% даже при генетической предрасположенности.

Отказ от курения

Отказ от курения — самый эффективный метод снижения сердечно-сосудистого риска. В течение первого года после прекращения курения риск инфаркта снижается на 50%. Через 5–10 лет риск инсульта возвращается к уровню некурящего. Через 15 лет общий сердечно-сосудистый риск практически сравнивается с никогда не курившими. Для помощи в отказе от курения доступны никотинзаместительная терапия (пластыри, жвачки, ингаляторы), варениклин, бупропион и психотерапевтические методы.

Контроль артериального давления

Целевое артериальное давление для большинства пациентов — менее 130/80 мм рт.ст. Снижение систолического давления на каждые 10 мм рт.ст. уменьшает риск инсульта на 27%, ишемической болезни сердца на 17% и общей сердечно-сосудистой смертности на 13%. Немедикаментозные методы: ограничение соли до 5 г/день, DASH-диета, регулярные аэробные нагрузки, снижение массы тела, ограничение алкоголя. Медикаментозная терапия включает ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов и диуретики.

Нормализация холестерина

Статины — основной класс препаратов для снижения холестерина и ЛПНП. Мета-анализ CTT (Cholesterol Treatment Trialists) показал, что снижение ЛПНП на каждый 1 ммоль/л уменьшает риск крупных сосудистых событий на 22%. Целевые уровни ЛПНП зависят от категории риска: <3,0 ммоль/л при низком, <2,6 при умеренном, <1,8 при высоком и <1,4 ммоль/л при очень высоком риске. Помимо статинов, применяются эзетимиб и ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб).

Физическая активность

ВОЗ рекомендует не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю. Регулярные упражнения снижают артериальное давление на 5–8 мм рт.ст., улучшают липидный профиль (повышают ЛПВП, снижают триглицериды), нормализуют массу тела и чувствительность к инсулину. Наиболее эффективны ходьба, бег, плавание, велосипед, скандинавская ходьба. Силовые тренировки 2 раза в неделю дополнительно снижают кардиометаболический риск.

Здоровое питание

Средиземноморская диета доказанно снижает сердечно-сосудистый риск на 25–30% (исследование PREDIMED). Основные принципы: овощи и фрукты не менее 400 г/день, цельнозерновые продукты, бобовые, орехи (30 г/день), рыба не менее 2 раз в неделю, оливковое масло вместо животных жиров, ограничение красного мяса, отказ от трансжиров и ультраобработанных продуктов. Потребление соли — не более 5 г/день (1 чайная ложка).

Дополнительные факторы, модифицирующие риск SCORE

Шкала SCORE учитывает пять основных факторов, но существуют дополнительные модификаторы, которые врач должен учитывать при комплексной оценке:

• Сахарный диабет. Увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2–4 раза. Пациенты с диабетом 2 типа автоматически относятся к категории высокого или очень высокого риска вне зависимости от показателя SCORE.
• Хроническая болезнь почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин повышает сердечно-сосудистый риск в 1,5–3 раза.
• Семейная гиперхолестеринемия. Генетическое заболевание, при котором уровень ЛПНП повышен с рождения. Без лечения приводит к ранним инфарктам (до 40 лет у мужчин, до 50 у женщин).
• Атеросклероз сонных артерий. Бляшки в сонных артериях (по данным УЗИ) являются маркером системного атеросклероза и существенно повышают риск.
• Кальциевый индекс коронарных артерий (CAC). КТ-сканирование позволяет определить объём кальцификации коронарных артерий. CAC >100 единиц Agatston указывает на значительный атеросклероз.
• Социально-экономические факторы. Низкий уровень образования, безработица, социальная изоляция повышают сердечно-сосудистый риск на 30–50%.

Ограничения шкалы SCORE

Несмотря на широкое применение, шкала SCORE имеет ряд ограничений, которые важно учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, SCORE не учитывает ряд значимых факторов: семейный анамнез, ожирение, физическую активность, уровень ЛПВП, триглицериды, сахарный диабет, С-реактивный белок и другие маркеры воспаления. Во-вторых, шкала оценивает только фатальные события — реальный риск всех сердечно-сосудистых событий (включая нефатальные) в 3 раза выше. В-третьих, SCORE была разработана преимущественно на данных европейских популяций и может быть неточной для других этнических групп.

Для людей моложе 40 лет абсолютный риск по SCORE практически всегда будет низким — просто потому, что они молоды. Однако накопление факторов риска в молодом возрасте (курение, гиперхолестеринемия, гипертензия) существенно ускоряет развитие атеросклероза и приводит к высокому риску в будущем. Для таких пациентов рекомендуется использовать шкалу относительного риска или рассчитать «сосудистый возраст» — возраст, при котором некурящий человек с нормальным давлением и холестерином имел бы такой же абсолютный риск.

Когда обращаться к кардиологу

Незамедлительная консультация кардиолога необходима в следующих случаях: риск по SCORE 5% и более; впервые выявленное повышение артериального давления (систолическое ≥140 мм рт.ст. или диастолическое ≥90 мм рт.ст.); общий холестерин выше 8 ммоль/л или ЛПНП выше 4,9 ммоль/л; боли в грудной клетке при физической нагрузке; одышка при привычных нагрузках; перебои в работе сердца; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых событий; сахарный диабет; хроническая болезнь почек.

Профилактическое обследование сердечно-сосудистой системы рекомендуется проходить всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет не реже одного раза в год. Обследование включает: измерение артериального давления, анализ крови (липидограмма, глюкоза, креатинин), ЭКГ, при необходимости — ЭхоКГ и нагрузочные тесты. Раннее выявление факторов риска и своевременное начало профилактики — ключ к предотвращению инфаркта и инсульта.

Источники и литература

• Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J, 2003; 24(11):987–1003.
• SCORE2 working group. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J, 2021; 42(25):2439–2454.
• 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021; 42(34):3227–3337.
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Кардиоваскулярная профилактика», 2022.
• Бойцов С.А. и др. Сердечно-сосудистый риск и хронические неинфекционные заболевания в РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2023.
• CTT Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy. Lancet, 2010; 376:1670–1681.
• Estruch R et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet (PREDIMED). N Engl J Med, 2018; 378:e34.